Оценка медицинских проблем при пандемии в Арктике
Медицина "средних широт" для Арктики не подходит.
Российский Север занимает 60% территории и даёт 60% валютных поступлений. Только известные, разведанные запасы шельфа Северного Ледовитого океана составляют 30% мировых запасов углеводородного сырья. Отечественный арктический морской шельф из географического понятия стремительно превращается в крупнейший район стратегического, долгосрочного и планомерного освоения. Протяжённость Северного морского пути составляет более 6 тыс. км, он проходит по семи полярным морям России. Северный морской путь -- ключевая составляющая в обеспечении транзита добываемых на шельфе углеводородов из Арктической России в Европу.
Прогнозируется увеличение грузооборота по трассе северных морей в несколько раз каждые десять лет, поэтому и количество специалистов, работающих в Арктике, будет увеличиваться.
Крайне актуальным является изучение состояния и возможностей отечественных учреждений здравоохранения, всех уровней и подчинений, в плане оказания медицинской помощи морякам и специалистам нефтегазодобывающей, металлургической и химической отраслей, работающим на трассе Северного морского пути.
Создание и развитие комплексного медико-биологического мониторинга за физиологическим, психосоматическим и социальным благополучием населения Арктической зоны является первоочередной задачей для гарантий устойчивого развития данных территорий. Этот комплекс мероприятий мировое научное сообщество всё чаще называет медико-биологической безопасностью.
Вызовы пандемии
Пандемия стала серьёзным вызовом для нашей экономики, системы государственной власти, всего общества и, в частности, системы здравоохранения. Ситуация, вызванная пандемией ковида-19, оказывает прямые и косвенные воздействия на качество жизни населения в различных регионах по-разному, что вызывает необходимость предпринимать усилия по снижению негативных эффектов разными способами и разными ресурсами.
В Арктике эффекты, вызванные пандемией, также различны. В восточной части Российской Арктики, где отсутствуют крупные города, ограничения, связанные с распространением коронавируса, мало повлияли на жизнь отдалённых арктических поселений. Коренному населению разрешили охоту, в то же время попросили кочующих оленеводов уйти в тундру подальше от посёлков, чтобы не допускать распространения инфекции. После ввода режима самоизоляции и перевода работы школ на дистанционное обучение из-за пандемии все дети оленеводов Ненецкого автономного округа вернулись к родителям в тундру. Это означает, что в конце мая – июне не будет рейсов так называемых «школьных» вертолётов, что снизит риск занесения инфекции к оленеводам. Практически все оленеводы уводили свои стада на летние пастбища, которые находятся далеко от населённых пунктов и друг от друга, что снижало риск перенесения инфекции. В ряде арктических регионов из-за коронавируса была запрещена весенняя охота, исключение было сделано для жителей северных районов.
По результатам социологического опроса местного населения А.Н. Слепцовым и Е.В. Потравной складывается следующая картина:
В крупных и промышленных городах, которые преимущественно находятся в Европейской части Российской Арктики, эффект от социальной изоляции оказался весьма значимым и «наложился» на арктические психологические деформации – «северный синдром отложенной жизни», синдром «полярного напряжения» и «полярного выгорания». У местных, коренных народов участился так называемый культурно-специфический психотический синдром «Пиблокто» (арктической истерии), эти изменения коснулись как постоянно проживающего населения, так и тех, кто во время полярной зимы работал вахтовым методом. Это явление наблюдается не только в Российской Арктике, но и в Финляндии, Норвегии, Канаде, на Аляске.
Арктические сектора
Вся трасса Севморпути делится на Западный и Восточный сектора. Западный сектор находится в морских границах от порта Мурманск до пролива Карские ворота, далее до Берингова пролива простирается Восточный сектор.
В Западном секторе есть крупные многопрофильные больницы, оказывающие в полном объёме квалифицированную медицинскую помощь и, кроме того, в портах Мурманск, Архангельск и Нарьян-Мар имеется штатная санитарная авиация, включая санитарные самолёты и вертолёты, которые способны доставить врача или эвакуировать заболевшего. Также в Западном секторе налажены хорошо работающие виды связи «судно-берег-судно», апробированные ещё с советских времен.
Восточный сектор Арктики коренным образом отличается от Западного в плане возможностей оказания медицинской помощи. Дудинка – первый глубоководный большой порт по пути на восток, расположенный на реке Енисей в 22–24 часах хода от моря.
Проблемы организации медицины в Арктике
Когда мы говорим о недостатках и неподготовленности системы здравоохранения к работе, мы чаще всего говорим о кадровых проблемах, материальной базе, технике и аппаратуре, развитии санавиации и телемедицины. Цифровизацию и мобильность мы ставим в приоритеты развития медицины в российской Арктике. В свете нынешних проблем, связанных с пандемией, необходимо форсировать развёртывание в АЗРФ системы дистанционных медицинских услуг, в частности телемедицины, которая пока находится в самом начале своего развития. Нас радует и обнадёживает то, что построено дополнительно более ста ФАПов (фельдшерско-акушерских пунктов) на территории арктической зоны. Планируется закупка около 44 мобильных телемедицинских комплексов. Приблизительно 1 млрд рублей освоен на эти цели в 2019-2020 годах, и около 1 млрд рублей затрачено на мероприятия, связанные с переоснащением медицинских организаций. Прекрасно, что 1,5 млрд рублей в год тратится на развитие санавиации. Вместе с тем обеспеченность врачами составляет 35%, коэффициент совместительства — более двух. Кто будет работать на этой прекрасной аппаратуре в данных условиях, и с какой компетентностью? К сожалению, у нас пока отсутствует и врачебная специализация по арктической медицине.
В условиях быстро развивающейся Арктики мы забываем и о такой важной составляющей здравоохранения и социальной помощи, как работа медицинских психологов, психиатров и социальных работников в условиях Арктики, в том числе в разрезе медицины катастроф. Именно во время социальных ограничений, карантинных изоляций, катастроф эта часть помощи приобретает одно из первостепенных значений. Мы видим, как во время вынужденной изоляции человек особенно остро и болезненно реагирует на недоступность живого контакта с медицинским сотрудником. Пациенту крайне важно поделиться лично, пациенту страшно и тревожно от того, что зачастую рядом нет родственников, что «скорая помощь» работает с приоритетом на «ковидных» больных, он теряет веру в то, что ему успеют помочь, пациент чувствует себя незащищённым. Все это накладывается на «возрастные» изменения и истощённость организма хроническими стрессами, которые в современном мире постоянны, в итоге мы получаем пограничное состояние с острым реактивным психозом. Эти пациенты постоянно звонят во всевозможные инстанции и организации, чтобы хоть как-то привлечь к себе внимание, перегружают и так едва справляющееся с работой диспетчерские службы разных уровней.
В сфере военной медицины и медицины катастроф, в разделе «организация и тактика медицинской службы», «организация сортировки пострадавших», есть прекрасное решение проблемы, как обеспечить полноценную работу всех остальных служб и подразделений в очаге катастрофы. На первом этапе сортировки пострадавших находится психолого-психиатрическая служба, которая призвана выводить население из состояния первичного стресса и паники. И это только один пример решения вопроса за счёт мультидисциплинарного подхода. Новое придумывать порой не нужно, нужно просто заимствовать уже наработанное и учить специалистов.
Влияние пандемии на психику населения
Переживания, связанные с пандемией, безусловно, отражаются на психологическом состоянии населения, на его самочувствии, настроении, активности, стиле жизни, мотивационно-потребностной структуре, на психологическом состоянии страны в целом. Панические настроения и кризисные состояния людей оказывают негативное влияние на ситуацию намного в большей степени, нежели реальные угрозы, вызванные распространением вируса ковид-19 (Kumar, Somani, 2020; Montemurro, 2020; Pakpour, Griffiths, 2020; Stankovska, Memedi, Dimitrovski, 2020).
Социально-психологические феномены массовой паники и истерии, индуцируемые средствами массовой информации, стимулируют социальные страхи и тревоги в этот кризисный период. Большая часть населения теряет работу и средства к существованию: бизнес и государственные учреждения вынуждены минимизировать издержки, увольнять сотрудников или отправлять их в отпуск без содержания. Колоссальные нагрузки на психику людей, дисбаланс в личной, социальной и творческой сферах деятельности, подмена ценностных ориентиров являются причинами нарастания кризисных настроений, активного проявления депрессивного поведения, резкого увеличения количества разводов в семьях и случаев домашнего насилия, снижения уровня рождаемости, роста преступности на фоне деактуализации вопросов нравственности…(В. В. Козлов 2020).
Психологическая ситуация усугубляется выступлениями чиновников, заявляющих о тяжёлом положении, наступающем экономическом и социальном кризисе, а также массированной атакой на население сообщениями о пандемии самого угрожающего характера через телевидение. Страх влияет на поведение и решения людей, задействованных на всех уровнях социальной жизни, на всех уровнях власти и подчинения, богатства и бедности. Панические настроения, связанные с ковидом-19, намного быстрее любых вирусов распространяются через интернет и социальные сети, поражая население паранойей и страхом.
Массовое сознание становится наиболее уязвимым и манипулируемым в силу доминирования в структуре коммуникаций интернета и телевидения. Следствием этой же массовой истерии в СМИ является недоверие населения к вакцинации, с которым мы сейчас столкнулись, и это в стране, где в течение многих десятилетий применялся самый широкий, массовый и успешный обязательный прививочный календарь.
Наиболее уязвимые группы населения в интересном исследовании (Ю.Г. Холодова 2020) распределились в следующей последовательности:
- Самыми уязвимыми в психологическом плане являются возрастные группы 18-24 года и 45-54 года. Поэтому профилактическая работа должна быть в первую очередь направлена на данные возрастные группы, но иметь разную специфику.
- Наиболее уязвима в плане развития тревожно-фобических и депрессивных реакций младшая возрастная группа (18-24 года). В младшей возрастной группе преобладают фобические компоненты тревоги, не связанные со страхом заразиться. Вероятно, это реакция на общую ситуацию социальной неопределённости при отсутствии опыта переживания подобных кризисов. Это связано с тем, что представители данного поколения не сталкивались в сознательном возрасте с крупными кризисами в масштабе страны или всего мира. Отсутствие подобного опыта приводит к сильному повышению тревожности, особенно по субшкале фобических реакций. Это важно учитывать при оказании психологической помощи и планировании профилактических мероприятий.
- В возрастной группе 45-54 года тревога более объективирована. Наравне с тревожной оценкой перспективы преобладают реакции астенизации. Здесь высокий страх заразиться ковидом соседствует с высокой вероятностью заражения (по оценке самих респондентов), что уже является неблагоприятным фактором с точки зрения формирования тревожно-депрессивных тенденций.
Возрастные группы 25-34 года и 35-44 года отличаются относительной адаптивностью и демонстрирует более низкие показатели тревоги, депрессии. Средние возрастные группы отличаются наиболее стабильными показателями эмоционального состояния. Это можно объяснить тем, что они сталкивались с переживанием кризисных событий и больше включены в социальную активность, что позволяет им выработать эффективные механизмы «совладания» с ситуацией.
Старшая же возрастная группа не отличается высоким адаптационным потенциалом, несмотря ни на богатый социальный опыт, ни на большие, чем в остальных возрастных группах, социальные гарантии.
Именно на старшую и младшую группу приходится весь поток «постановочной истерии» СМИ, так как они наиболее плотно интегрированы в информационное поле интернета и телевизионных новостей.
Что показала пандемия
Пандемия, как лакмусовая бумага, выделила и подсветила многие медико-биологические проблемы адаптации и проживания человека в арктических условиях, сорвав адаптационный баланс и снизив адаптационный потенциал населения.
Основными составляющими звеньями этого полисиндрома северного стресса ("синдром полярного напряжения"), который декомпенсируется в своем течении, будучи спровоцированным пандемией, и дестабилизирует психосоматическое равновесие человека, являются: окислительный стресс, недостаточность детоксикационных процессов и барьерных органов, расстройства северного типа метаболизма, северная тканевая гипоксия, иммунная недостаточность, гиперкоагуляция крови, полиэндокринные расстройства, регенераторно-пластическая недостаточность, нарушения электромагнитного гомеостаза, функциональная диссимметрия межполушарных взаимоотношений, десинхроноз, психоэмоциональное напряжение, метеопатия. Показано, что хронический стресс вызывает истощение резервных возможностей организма, что в последующем довольно часто приводит к развитию каскада дезадаптивных расстройств, а позже к возникновению патологических состояний.
Чтобы не допустить этого каскада, необходимо своевременно профилактировать это состояние с первых проявлений.
Состояние медперсонала в условиях пандемии
Сложность профилактики не в отсутствии специалистов, а в отсутствии специализированной массовой подготовки таких специалистов, в отсутствии программы по Арктической медицине. Никто не проводит параллель между медициной катастроф и пандемией. А ведь это события совершенно одного порядка. Необходимо обратить внимание на специализированную подготовку медицинских кадров для Арктики и СМП -- это делалось и раньше, но самостоятельно преподавателями, без разработки отдельной программы, без организации дополнительных кафедр, лекций и занятий, и только на базах наших северных вузов. Но этого явно недостаточно, обучение должно быть не факультативным, а стать основной программой по каждому изучаемому предмету. Возможно, отдельной дисциплиной должна стать медицина катастроф и биологической безопасности в Арктике.
У переболевшего населения, ко всему выше перечисленному, присоединяются проблемы, которые организует само основное заболевание своей тропностью к нервной ткани, соединительной ткани суставов, ткани сердца и клапанного аппарата, аутоиммунной системе, свертывающей системе крови. И здесь встаёт вопрос о реабилитации, о том будет ли реабилитация успешной, если не заниматься состоянием человека на всех предыдущих этапах.
Ничем не лучше обстоит дело с профессиональной деформацией и выгоранием у самих медиков, работающих в таких условиях в период пандемии в Арктических регионах
На рабочих местах нет возможности консультации у профильного специалиста, отсутствует сам институт обращения с подобными проблемами в медицинской среде, не ведётся профессиональное наблюдение за психологическим состоянием медицинского работника, данное состояние не рассматривается как профзаболевание.
Таблицы (взяты из работы: Петриков С.С., Холмогорова А.Б., Суроегина А.Ю., Микита О.Ю., Рой А.П., Рахманина А.А., "Профессиональное выгорание мед. работников в период пандемии") весьма доказательно показывают состояние здоровья персонала, работающего с ковид-пациентами в Тюмени, Иркутске и Сургуте:
На этом можно резюмировать, что медицинский персонал не должен в таком психологическом состоянии выполнять свои функциональные обязанности.
Решать проблемы нужно комплексно
Требуется комплексный подход к решению проблем, которые стали намного контрастнее на фоне пандемии.
Решить эти проблемы на ведомственном уровне невозможно. Необходимы механизмы, формирующие комплексную государственную программу.
Необходим международный обмен опытом. Нам крайне необходимы сравнительные данные. Мы должны понимать, что происходит в России в сравнении со Швецией, Норвегией, Финляндией и другими арктическими странами. Необходимо расширять программы международного мониторинга с привлечением финансовых средств наших зарубежных северных соседей. Оценку и обработку данных необходимо вести на наших базах совместными научными коллективами.
При практически равных экономических условиях и плотности проживания населения мы (по средней продолжительности жизни) на семь лет отстаём от Канады и Аляски. Это связано с меньшими доходами граждан, более высокой распространённостью потребления алкоголя и табака.
Вузы должны готовить врачей со специализацией по Арктической медицине. Современный мировой уровень медицины с комфортабельными, высокооснащёнными самой передовой диагностической и лечебной аппаратурой северными клиниками и врачами, подготовленными по вузовским программам профилактической и лечебной медицины для средних широт, не обеспечивает жителям Севера ни нормальной продолжительности жизни, ни предотвращения высокого уровня заболеваемости и смертности уже в трудоспособном возрасте. Сегодня средняя продолжительность жизни северян примерно на десять лет меньше аналогичного показателя для населения России в средних широтах.
Это прекрасно резюмируют слова д.м.н., профессора Хаснулина Вячеслава Ивановича:
Важно максимально расширять научные исследования по адаптации человека к арктическим условиям проживания, развивая и внедряя комплексную систему медико-биологического мониторинга в Арктике. И делать это так, как будто речь идёт о другой планете с совсем неизвестной средой обитания.
Очень важно продолжить внедрение и расширение программ „Арктический доктор“ и „Земский доктор“.
Подушевое финансирование сейчас неадекватно характеру расселения и условиям проживания.
Увеличение финансирования здравоохранения в арктических регионах, как подушевого, так и тарифного по всем видам предоставляемых медицинских услуг, давно стало необходимостью.
Необходимо смириться и принять за аксиому то, что на севере всё дороже: себестоимость и услуг, и товаров, и рабочего часа. Актуально вспомнить зональную оценку товаров для районов крайнего севера в прошлом веке и обратиться к методике расчёта подушевого финансирования уездной медицины (в северных уездах) ещё при реформах 1864 и 1903 годов. Может, я ошибаюсь, но и они мне кажутся более адекватными, чем нынешние.
Автор: Мегорский Владимир Владимирович, к.м.н., директор Научно-исследовательского центра медико-биологических проблем адаптации человека в Арктике КНЦ РАН.
